Решение руководителя:

Директору
МБОУ СОШ № 25 им. П.К.Каледина

Принять в ______ класс

(наименование образовательной организации)

Ковалевой Т.В.____________________________

приказ от ______________ № ____
_________________________
(подпись)

(Ф.И.О. директора)

от __________________________________________
(Ф.И.О.)

____________________________________________
(проживающего(ей) по адресу)

__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в _______ класс МБОУ СОШ №25 им. П.К.Каледина
(наименование образовательной организации)

ребенка
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка)

1. Дата рождения ребенка или поступающего: "_____" _______________ 20___ г.
2. Адрес регистрации ребенка или поступающего:
3. Адрес проживания ребенка или поступающего:
4. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Контактный телефон
E-mail:
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:
Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Контактный телефон
E-mail:
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:
Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема (при наличии)
____________________________________________________________________________________
Требуется обучение ребенка или поступающего по адаптированной образовательной программе и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с
ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссией (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по
адаптированной образовательной программе)
Согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцать лет, на обучение по адаптированной
образовательной программе (в случае необходимости обучения указанного поступающего по
адаптированной образовательной программе_____________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Дата подачи заявления: «____» __________________ 20____ г.
______________________
(Ф.И.О. заявителя)

___________________
(подпись заявителя)

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со
свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
права и обязанности обучающихся ознакомлен(а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в
заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может
быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
___________________________

__________________

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание
моего несовершеннолетнего ребенка на ____________________ языке; на получение образования
на родном языке из числа языков народов Российской Федерации ________________________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
___________________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, о перечне представленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов, и
печатью получил(а).
___________________________

__________________

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)